413診斷
蘇楊把李雲他們安排去做了術前準備，這才走進了辦公室。
大家齊刷刷地看著他。
“怎麽樣，都看完了嗎？”蘇楊環視一圈問。
“看完了!”
“看完了！”
“都看完了！”
大家一一點頭。
“誰先說說自己的意見。”
“老板，我先說吧，我懷疑是腸結核。”張楊首先開口。
腸結核？
克羅恩病和腸結核倒是有一些相似的地方，能判斷出是腸結核，也還算不錯。
腸鏡下所見兩病並無特征性區別，一般來說，縱行潰瘍多見於克羅恩病，腸結核病變節段性不明顯、潰瘍多為橫行，淺表且不規則。
組織病理學檢查對鑒別診斷最有價值，腸壁和腸係膜淋巴結內大而致密的、融合的幹酪樣肉芽腫和抗酸杆菌染色陽性是腸結核的特征。
“繼續。”蘇楊鼓勵。
“隻要做一下結核菌培養、血清抗體檢測或采用結核特異性引物行聚合酶鏈反應(pcr)，檢測組織中結核杆菌dna陽性，就可確診。”
蘇楊沒有立即點評，而是把目光看向了另外一處，那裏有一個實習醫生躍躍欲試。
“你說？”蘇楊用鼓勵的眼神看著那個實習醫生。
“老板，我的診斷是潰瘍性結腸炎。”頓了頓，那個實習醫生繼續道：“我建議做一下內鏡和影像學檢查，uc可累及直腸，病變為彌漫性、淺表性結腸炎症；
組織學上，uc為彌漫性黏膜或黏膜下炎症，伴淺層糜爛潰瘍。”
蘇楊同樣也沒有立即點評，而是請下一個醫生發表意見。
大家就像開展了一次頭腦風暴一般，各抒己見，說什麽樣的都有，除了剛才的兩種情況，還有說是小腸惡性淋巴瘤的，白塞病，血吸蟲病、阿米巴腸炎、其他感染性腸炎、貝赫切特病、藥物性腸病(如nsaids)、嗜酸性粒細胞性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、膠原性結腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，甚至還有說是急性闌尾炎的。
鑒於蘇楊不像別的帶組教授那麽嚴厲，來不來就用鉗子敲人，所以大家都漸漸打開了思路，放開了腦洞。
待得大家說完了，蘇楊這才一個一個的點評，比如腸結核的病理表現與診斷數據通常應該是什麽樣，而這個患者又是怎麽樣，兩者之間的區別在哪裏，蘇楊自己的診斷為什麽不是腸結核，他的核心診斷依據是哪裏，等等等等，他一個一個地講下去，不厭其煩，有人不懂的，隻要問了，他必然回答，哪怕那個問題非常白癡，他也耐心回答，從不因為別人提的問題不夠高端而發火。
等他講完，李雲他們三個也恰好做好了準備。
“老板，手術準備好了！”李雲說道。
蘇楊點了點頭，隨後對李雲和楊欣道：“你們也來看一下這個片子。”
“好的老板。”兩個人回答，隨後急忙走上前來看起了片子，看了一會兒，兩個人都隻皺眉頭。
“你們的第一感覺，是不是胃腸減壓致胃穿孔？”
李雲和楊欣一愣，回過神後，兩個人點了點頭。
蘇楊伸手拿了片子，把片子放到了閱片器上。
“胃後壁穿孔時，ct可顯示穿孔周圍胃壁水腫、增厚，小網膜囊積氣、積液，呈氣泡影，脂肪間隙模糊；
但由於胃腸壁痙攣收縮、周圍組織擠壓、胃腸蠕動及胃腸內容物幹擾，ct可能無法顯示穿孔破口。
當異物刺破胃壁時，ct可示胃壁連續性中斷，黏膜下血管破裂出血，形成血腫。”
“我們來看這個患者，你們看ct誤診為胃腸減壓致胃穿孔的原因有以下幾個。
第一，ct顯示胃管未卷曲，筆直孤立突出於胃腔外，胃管尖端已達左側腹壁，周圍胃壁未顯影，胃壁連續性中斷，膈下有遊離氣體，符合胃穿孔表現；
第二，首次腹部ct檢查距小腸穿孔時間較短，腸間積液較少，無氣泡征；
第三，因小腸穿孔處腸壁收縮及周圍腸管包裹擠壓，ct未顯示穿孔處破口，無法直接診斷小腸穿孔。
但我們的這個患者，腹痛由下腹部向全腹部擴散，胃腸減壓後無上腹部突發劇痛表現；
ct顯示小網膜囊間隙無氣泡影、無積液，胃管周圍胃壁無水腫增厚、無血腫。
胃管未沿胃腔向十二指腸方向走行，也未卷曲，而是頂住胃後壁，致胃壁張力增大。
胃腸減壓可並發胃管位置不恰當、上消化道出血等，但並發消化道穿孔尚屬少見，且穿孔部位多在基礎病變部位。
由此，我們應該診斷為小腸克羅恩病合並腸穿孔。”
蘇楊一五一十，把他的分析診斷說了出來。
最後，蘇楊總結道：“結腸鏡和傳統x線攝影術是診斷和評估克羅恩病的首選工具，尤其在病變早期階段，但是不能提示病變有無累及腸壁全層及有無腸外綜合症。
ct技術的快速發展，采用合理的腸道對比劑，結合增強ct掃描獲得橫斷麵上的高分辨率圖像，可以直接顯示增厚腸壁的形態學改變，腸係膜血管改變等腸外綜合症，幫助判斷炎症的活動度及是否需要外科治療，具有腸鏡及傳統x線不可替代的優勢，李雲，有時間好好研究一下螺旋ct，想做一個有實力的急診科醫生，不是手術做得好就行了的，uu看書 w.uunhu 更要會看片，更要會診斷！”
“好的老板！”李雲服服帖帖地點了點頭，沒有任何不滿，沒有任何意見。
蘇楊又把這個病例中最關鍵的幾個診斷要點強調了一遍，隨後對大家道：“好了，今天就先講到這裏，下麵開始手術，大家去手術室。”
現場手術教學再次開始。
蘇楊再一次讓大家真真切切地感受了一番什麽叫大師級的操作！
整個過程行雲流水，毫無凝滯，每一個細節都像是訓練過了幾百次一般，就連哪裏會出現一點什麽意外都有預見！
做完了手術，哪怕最為自負的李雲也不禁變得老老實實起來，身上再無一點兒傲氣和嬌氣！
他倒是想傲嬌，但蘇楊就像一座大山一樣鎮壓著他，他傲嬌不起來啊！
在蘇楊麵前，他唯一能做的一件事，就是老老實實做人！
蘇楊把李雲他們安排去做了術前準備，這才走進了辦公室。
大家齊刷刷地看著他。
“怎麽樣，都看完了嗎？”蘇楊環視一圈問。
“看完了!”
“看完了！”
“都看完了！”
大家一一點頭。
“誰先說說自己的意見。”
“老板，我先說吧，我懷疑是腸結核。”張楊首先開口。
腸結核？
克羅恩病和腸結核倒是有一些相似的地方，能判斷出是腸結核，也還算不錯。
腸鏡下所見兩病並無特征性區別，一般來說，縱行潰瘍多見於克羅恩病，腸結核病變節段性不明顯、潰瘍多為橫行，淺表且不規則。
組織病理學檢查對鑒別診斷最有價值，腸壁和腸係膜淋巴結內大而致密的、融合的幹酪樣肉芽腫和抗酸杆菌染色陽性是腸結核的特征。
“繼續。”蘇楊鼓勵。
“隻要做一下結核菌培養、血清抗體檢測或采用結核特異性引物行聚合酶鏈反應(pcr)，檢測組織中結核杆菌dna陽性，就可確診。”
蘇楊沒有立即點評，而是把目光看向了另外一處，那裏有一個實習醫生躍躍欲試。
“你說？”蘇楊用鼓勵的眼神看著那個實習醫生。
“老板，我的診斷是潰瘍性結腸炎。”頓了頓，那個實習醫生繼續道：“我建議做一下內鏡和影像學檢查，uc可累及直腸，病變為彌漫性、淺表性結腸炎症；
組織學上，uc為彌漫性黏膜或黏膜下炎症，伴淺層糜爛潰瘍。”
蘇楊同樣也沒有立即點評，而是請下一個醫生發表意見。
大家就像開展了一次頭腦風暴一般，各抒己見，說什麽樣的都有，除了剛才的兩種情況，還有說是小腸惡性淋巴瘤的，白塞病，血吸蟲病、阿米巴腸炎、其他感染性腸炎、貝赫切特病、藥物性腸病(如nsaids)、嗜酸性粒細胞性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、膠原性結腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，甚至還有說是急性闌尾炎的。
鑒於蘇楊不像別的帶組教授那麽嚴厲，來不來就用鉗子敲人，所以大家都漸漸打開了思路，放開了腦洞。
待得大家說完了，蘇楊這才一個一個的點評，比如腸結核的病理表現與診斷數據通常應該是什麽樣，而這個患者又是怎麽樣，兩者之間的區別在哪裏，蘇楊自己的診斷為什麽不是腸結核，他的核心診斷依據是哪裏，等等等等，他一個一個地講下去，不厭其煩，有人不懂的，隻要問了，他必然回答，哪怕那個問題非常白癡，他也耐心回答，從不因為別人提的問題不夠高端而發火。
等他講完，李雲他們三個也恰好做好了準備。
“老板，手術準備好了！”李雲說道。
蘇楊點了點頭，隨後對李雲和楊欣道：“你們也來看一下這個片子。”
“好的老板。”兩個人回答，隨後急忙走上前來看起了片子，看了一會兒，兩個人都隻皺眉頭。
“你們的第一感覺，是不是胃腸減壓致胃穿孔？”
李雲和楊欣一愣，回過神後，兩個人點了點頭。
蘇楊伸手拿了片子，把片子放到了閱片器上。
“胃後壁穿孔時，ct可顯示穿孔周圍胃壁水腫、增厚，小網膜囊積氣、積液，呈氣泡影，脂肪間隙模糊；
但由於胃腸壁痙攣收縮、周圍組織擠壓、胃腸蠕動及胃腸內容物幹擾，ct可能無法顯示穿孔破口。
當異物刺破胃壁時，ct可示胃壁連續性中斷，黏膜下血管破裂出血，形成血腫。”
“我們來看這個患者，你們看ct誤診為胃腸減壓致胃穿孔的原因有以下幾個。
第一，ct顯示胃管未卷曲，筆直孤立突出於胃腔外，胃管尖端已達左側腹壁，周圍胃壁未顯影，胃壁連續性中斷，膈下有遊離氣體，符合胃穿孔表現；
第二，首次腹部ct檢查距小腸穿孔時間較短，腸間積液較少，無氣泡征；
第三，因小腸穿孔處腸壁收縮及周圍腸管包裹擠壓，ct未顯示穿孔處破口，無法直接診斷小腸穿孔。
但我們的這個患者，腹痛由下腹部向全腹部擴散，胃腸減壓後無上腹部突發劇痛表現；
ct顯示小網膜囊間隙無氣泡影、無積液，胃管周圍胃壁無水腫增厚、無血腫。
胃管未沿胃腔向十二指腸方向走行，也未卷曲，而是頂住胃後壁，致胃壁張力增大。
胃腸減壓可並發胃管位置不恰當、上消化道出血等，但並發消化道穿孔尚屬少見，且穿孔部位多在基礎病變部位。
由此，我們應該診斷為小腸克羅恩病合並腸穿孔。”
蘇楊一五一十，把他的分析診斷說了出來。
最後，蘇楊總結道：“結腸鏡和傳統x線攝影術是診斷和評估克羅恩病的首選工具，尤其在病變早期階段，但是不能提示病變有無累及腸壁全層及有無腸外綜合症。
ct技術的快速發展，采用合理的腸道對比劑，結合增強ct掃描獲得橫斷麵上的高分辨率圖像，可以直接顯示增厚腸壁的形態學改變，腸係膜血管改變等腸外綜合症，幫助判斷炎症的活動度及是否需要外科治療，具有腸鏡及傳統x線不可替代的優勢，李雲，有時間好好研究一下螺旋ct，想做一個有實力的急診科醫生，不是手術做得好就行了的，uu看書 w.uunhu 更要會看片，更要會診斷！”
“好的老板！”李雲服服帖帖地點了點頭，沒有任何不滿，沒有任何意見。
蘇楊又把這個病例中最關鍵的幾個診斷要點強調了一遍，隨後對大家道：“好了，今天就先講到這裏，下麵開始手術，大家去手術室。”
現場手術教學再次開始。
蘇楊再一次讓大家真真切切地感受了一番什麽叫大師級的操作！
整個過程行雲流水，毫無凝滯，每一個細節都像是訓練過了幾百次一般，就連哪裏會出現一點什麽意外都有預見！
做完了手術，哪怕最為自負的李雲也不禁變得老老實實起來，身上再無一點兒傲氣和嬌氣！
他倒是想傲嬌，但蘇楊就像一座大山一樣鎮壓著他，他傲嬌不起來啊！
在蘇楊麵前，他唯一能做的一件事，就是老老實實做人！