第804章 小細胞骨肉瘤
我！二十四歲當國醫，這很合理吧 作者：半價炸雞 投票推薦 加入書簽 留言反饋
回到辦公室後，許秋給病人把各項檢查都加上了，此外，還額外補充了一項血管造影。
如果骨掃描真的發現了腫瘤，那就可以進一步做血管造影，這個檢查可以更好地顯示腫瘤的骨外部分和血管移位的程度。
雖然對診斷和鑒別的意義不大，但血管造影能提供腫瘤輪廓、周圍血管受壓情況，這是評估能否手術、手術方式和術中出血情況的重要依據。
兩天後，結果出來了。
首先是pet-ct：顯示腋間胸膜結節已經發生轉移。
基因檢測的結果則十分可喜：egfr19缺失！
確診的同時， 許秋就立刻開出了靶向藥奧希替尼。
如果效果好，病灶能縮小到現在的百分之五十的話，那還有手術的機會。
現在就要看骨掃描了……
許秋調出診斷界麵，旋即臉色微沉。
最不好的結果出現了——放射性核素掃描發現在下肢左脛骨上段發現了異常濃聚。
而隨後的血管造影、病理活檢等，給出了更加明確的診斷：
“左脛骨上段髓內可見大量分化較好的粗梁狀或粗網狀的腫瘤骨結構浸潤破壞骨髓腔和正常骨小梁；瘤組織浸潤破壞骨皮質；送檢的髓腔切緣、自檢腓骨切緣及關節囊未見瘤組織浸潤，自檢脛骨切緣見腫瘤組織浸潤；腓骨頭內見腫瘤組織浸潤……
診斷意見：
1.左脛骨上段低級別中心性骨肉瘤。
2.髓腔切緣、腓骨切緣及關節囊未見腫瘤組織浸潤，脛骨切緣見腫瘤組織浸潤。”
看到這份報告，許秋也就明白了為什麽ct沒有提示……
薑冬兒的骨肉瘤長得太刁鑽了，位置深在，而且沒有發生廣泛的浸潤，這種情況下想要僅憑ct就發現骨肉瘤，難度很高。
若不是病人本身有肺腺癌，許秋也需要好幾天才能進行到骨掃描這一步。
……
“竟然是骨肉瘤。”許秋雖然有所預料，但真正確診時還是感到了吃驚。
骨肉瘤的發病率僅為百分之零點二，差不多每一百萬個人中才會出現兩到三例。
盡管如此，它也是最常見的惡性骨腫瘤，在原發骨腫瘤中的發病率排名僅次於漿細胞骨髓瘤。
對於骨肉瘤，傳統的治療方法效果很差，不管是截肢還是化療，五年生存率都不足百分之二十，隻有少部分人有機會活超過五年。
但，如今化療和手術都推陳出新，采取新的臨床指南，有可能將五年生存率提升到百分之五十以上。
“這還是少見的小細胞骨肉瘤。”許秋微微歎氣。
骨肉瘤也有多種亞型，比如典型骨肉瘤，其占所有骨肉瘤的百分之八十左右，臨床表現非常典型，就是疼痛、腫脹、活動受限、皮溫升高等，腫瘤多發生在股骨遠端、脛骨近段等，並且可以穿過骨骺侵犯關節。
其次，腫瘤表現為充滿血液的大囊腔、其內有間隔，骨樣基質很少的是血管擴張型骨肉瘤；鏡下腫瘤由呈梭形的成纖維細胞性基質構成，細胞核有輕度不典型性，有骨樣基質產生的是低度惡性中央型骨肉瘤。
此外還有皮質旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高度惡性骨表麵骨肉瘤，以及小細胞骨肉瘤等等。
其中預後最好的是低度惡性中央型骨肉瘤，它的生長很是緩慢，並且轉移發生率很低，比傳統型的骨肉瘤預後要好得多。
高度惡性骨肉瘤則和傳統的骨肉瘤類似，治療手段、預後都差不多。
最危險的是小細胞骨肉瘤。
它的發生率在骨肉瘤中也僅有百分之一左右，主要由小圓細胞構成，形態類似於ewing肉瘤或其他的惡性圓細胞腫瘤。
根據文獻記載，哪怕在采用新的治療手段之後，小細胞骨肉瘤患者的五年生存率也隻有百分之二十八。
遠低於其他亞型的百分之五十以上。
“而且，位置太深了。”許秋皺眉。
脛骨髓內的骨肉瘤，位置複雜、解剖定位不確定性因素很多，光是這一點，就能讓很多骨科醫生望而卻步，敢動手術的寥寥無幾，基本上隻能靠化療藥支撐。
他當即召開了多學科會診。
會診後也確認了方案：
1.大劑量化療。
2.聯合手術根治。
大劑量化療是骨肉瘤全身性治療的有效方法，化療可以殺滅肺內和全身的微小轉移灶，如今的新輔助化療更是能使瘤細胞壞死、瘤體縮小，促使反應區的水腫和新生的腫瘤性血管消失，獲得手術機會。
當然，微小病灶對化療更加敏感，像薑冬兒右肺上葉的肺腺瘤，雖然是骨肉瘤的轉移，但隻能靠奧希替尼縮小，後期還需要靠手術切除病灶。
至於左側脛骨的骨肉瘤原發灶，目前還需要考慮采用截肢術，還是保肢術。
這一點不僅要根據化療的結果、病人的各種資料來判斷，還有家屬和病患本身的意願……
會診結束，許秋就和薑冬兒一家進行了談話，告知了討論結果。
相比剛知道骨肉瘤時，此刻的一家三口已經冷靜了很多。
薑冬兒攆著自己的頭發，低聲道：“可惜了，我平時這麽愛惜自己的頭發，以後就要剃光頭了……”
相比看著自己的頭發一把一把地掉，直接剃光頭是更能接受的做法。
薑冬兒沉默了一會兒，問道：“許醫生，你說有機會保住我的左腿？”
許秋不敢打包票，道：“做保肢術的話，還要額外評估腫瘤的生物學行為和化療能否得到控製，以及腫瘤本身是否能進行廣泛性局部切除。”
保肢術算是最不推薦的手術方式了。
除了薑冬兒的位置複雜，還有各種重建和軟組織修複需要做，這是一個浩大的手術工程，一般醫院都不敢接，因此直接排除在外，不會給患者選擇的機會。
也隻有許秋敢給出保肢術的方案。
他提醒道：“不過，保肢術也是花費最高、風險最高的方式。直接切除肢體，安全性高、病灶也能徹底清除。”
“但這樣的話我連腿都沒有了……”薑冬兒低下了頭。
薑媽媽和薑爸都沒有說話，女兒有自己的選擇，他們要做的就是成為堅實的後盾。
許久後，薑冬兒問道：“如果做截肢的話，我活五年的概率是百分之三十左右？”
“數據是這樣。”
“做保肢術的話，複發概率更高，活五年的機會下降到百分之二十……”薑冬兒念叨著。
她慢慢地抬起頭來，突然問道：“許醫生，我想知道，如果是你做手術的話，我有多大的機會活超過五年？”
——
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如果骨掃描真的發現了腫瘤，那就可以進一步做血管造影，這個檢查可以更好地顯示腫瘤的骨外部分和血管移位的程度。
雖然對診斷和鑒別的意義不大，但血管造影能提供腫瘤輪廓、周圍血管受壓情況，這是評估能否手術、手術方式和術中出血情況的重要依據。
兩天後，結果出來了。
首先是pet-ct：顯示腋間胸膜結節已經發生轉移。
基因檢測的結果則十分可喜：egfr19缺失！
確診的同時， 許秋就立刻開出了靶向藥奧希替尼。
如果效果好，病灶能縮小到現在的百分之五十的話，那還有手術的機會。
現在就要看骨掃描了……
許秋調出診斷界麵，旋即臉色微沉。
最不好的結果出現了——放射性核素掃描發現在下肢左脛骨上段發現了異常濃聚。
而隨後的血管造影、病理活檢等，給出了更加明確的診斷：
“左脛骨上段髓內可見大量分化較好的粗梁狀或粗網狀的腫瘤骨結構浸潤破壞骨髓腔和正常骨小梁；瘤組織浸潤破壞骨皮質；送檢的髓腔切緣、自檢腓骨切緣及關節囊未見瘤組織浸潤，自檢脛骨切緣見腫瘤組織浸潤；腓骨頭內見腫瘤組織浸潤……
診斷意見：
1.左脛骨上段低級別中心性骨肉瘤。
2.髓腔切緣、腓骨切緣及關節囊未見腫瘤組織浸潤，脛骨切緣見腫瘤組織浸潤。”
看到這份報告，許秋也就明白了為什麽ct沒有提示……
薑冬兒的骨肉瘤長得太刁鑽了，位置深在，而且沒有發生廣泛的浸潤，這種情況下想要僅憑ct就發現骨肉瘤，難度很高。
若不是病人本身有肺腺癌，許秋也需要好幾天才能進行到骨掃描這一步。
……
“竟然是骨肉瘤。”許秋雖然有所預料，但真正確診時還是感到了吃驚。
骨肉瘤的發病率僅為百分之零點二，差不多每一百萬個人中才會出現兩到三例。
盡管如此，它也是最常見的惡性骨腫瘤，在原發骨腫瘤中的發病率排名僅次於漿細胞骨髓瘤。
對於骨肉瘤，傳統的治療方法效果很差，不管是截肢還是化療，五年生存率都不足百分之二十，隻有少部分人有機會活超過五年。
但，如今化療和手術都推陳出新，采取新的臨床指南，有可能將五年生存率提升到百分之五十以上。
“這還是少見的小細胞骨肉瘤。”許秋微微歎氣。
骨肉瘤也有多種亞型，比如典型骨肉瘤，其占所有骨肉瘤的百分之八十左右，臨床表現非常典型，就是疼痛、腫脹、活動受限、皮溫升高等，腫瘤多發生在股骨遠端、脛骨近段等，並且可以穿過骨骺侵犯關節。
其次，腫瘤表現為充滿血液的大囊腔、其內有間隔，骨樣基質很少的是血管擴張型骨肉瘤；鏡下腫瘤由呈梭形的成纖維細胞性基質構成，細胞核有輕度不典型性，有骨樣基質產生的是低度惡性中央型骨肉瘤。
此外還有皮質旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高度惡性骨表麵骨肉瘤，以及小細胞骨肉瘤等等。
其中預後最好的是低度惡性中央型骨肉瘤，它的生長很是緩慢，並且轉移發生率很低，比傳統型的骨肉瘤預後要好得多。
高度惡性骨肉瘤則和傳統的骨肉瘤類似，治療手段、預後都差不多。
最危險的是小細胞骨肉瘤。
它的發生率在骨肉瘤中也僅有百分之一左右，主要由小圓細胞構成，形態類似於ewing肉瘤或其他的惡性圓細胞腫瘤。
根據文獻記載，哪怕在采用新的治療手段之後，小細胞骨肉瘤患者的五年生存率也隻有百分之二十八。
遠低於其他亞型的百分之五十以上。
“而且，位置太深了。”許秋皺眉。
脛骨髓內的骨肉瘤，位置複雜、解剖定位不確定性因素很多，光是這一點，就能讓很多骨科醫生望而卻步，敢動手術的寥寥無幾，基本上隻能靠化療藥支撐。
他當即召開了多學科會診。
會診後也確認了方案：
1.大劑量化療。
2.聯合手術根治。
大劑量化療是骨肉瘤全身性治療的有效方法，化療可以殺滅肺內和全身的微小轉移灶，如今的新輔助化療更是能使瘤細胞壞死、瘤體縮小，促使反應區的水腫和新生的腫瘤性血管消失，獲得手術機會。
當然，微小病灶對化療更加敏感，像薑冬兒右肺上葉的肺腺瘤，雖然是骨肉瘤的轉移，但隻能靠奧希替尼縮小，後期還需要靠手術切除病灶。
至於左側脛骨的骨肉瘤原發灶，目前還需要考慮采用截肢術，還是保肢術。
這一點不僅要根據化療的結果、病人的各種資料來判斷，還有家屬和病患本身的意願……
會診結束，許秋就和薑冬兒一家進行了談話，告知了討論結果。
相比剛知道骨肉瘤時，此刻的一家三口已經冷靜了很多。
薑冬兒攆著自己的頭發，低聲道：“可惜了，我平時這麽愛惜自己的頭發，以後就要剃光頭了……”
相比看著自己的頭發一把一把地掉，直接剃光頭是更能接受的做法。
薑冬兒沉默了一會兒，問道：“許醫生，你說有機會保住我的左腿？”
許秋不敢打包票，道：“做保肢術的話，還要額外評估腫瘤的生物學行為和化療能否得到控製，以及腫瘤本身是否能進行廣泛性局部切除。”
保肢術算是最不推薦的手術方式了。
除了薑冬兒的位置複雜，還有各種重建和軟組織修複需要做，這是一個浩大的手術工程，一般醫院都不敢接，因此直接排除在外，不會給患者選擇的機會。
也隻有許秋敢給出保肢術的方案。
他提醒道：“不過，保肢術也是花費最高、風險最高的方式。直接切除肢體，安全性高、病灶也能徹底清除。”
“但這樣的話我連腿都沒有了……”薑冬兒低下了頭。
薑媽媽和薑爸都沒有說話，女兒有自己的選擇，他們要做的就是成為堅實的後盾。
許久後，薑冬兒問道：“如果做截肢的話，我活五年的概率是百分之三十左右？”
“數據是這樣。”
“做保肢術的話，複發概率更高，活五年的機會下降到百分之二十……”薑冬兒念叨著。
她慢慢地抬起頭來，突然問道：“許醫生，我想知道，如果是你做手術的話，我有多大的機會活超過五年？”
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